HOSPITAL VITORIA
Av. Jorge Curi, 550 - Barra da Tijuca - RJ
Fone: (0xx21) 3263-1000/3263-2000 Cep.: 22775-001
5236
30/10/2025
11:18
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro: 2856131
Leito: ORT01
Clínica: HV-ORTOPEDIA
Convênio: BRADESCO-HV/NACIONAL - HV (EMPR.)
Prontuário: 000335804
Nome: GABRIELA VIEIRA VILAS BOAS
Endereço: AVENIDA AV DAS ACÁCIAS DA PENÍSULA N°540
Bairro: BARRA DA TIJUCA
Cep. 22776000
Cidade: RIO DE JANEIRO
Profissão:
Cor:
Identidade: 111227070
Estado: RJ Telefone: 21995007577
Sexo: Feminino
CPF: 07733122775
Nascimento: 27/08/1979 - 46 anos
Estado Civil:
Naturalidade: RIO DE JANEIRO
C.P.F.: 077.331.227-75
Filiação: MANOEL VILAS BOAS SIMOES e THEA MARIA VIERIRA VILAS BOAS Cônjuje:
Responsável: GABRIELA VIEIRA VILAS BOAS Tel. Resp.: 21995007577
Profissão:
Identidade Resp.: 111227070
Segurado: GABRIELA VIEIRA VILAS BOAS Tel. Segurado: 21995007577
Matrícula: 835473100019014 Guia: 000000517970
Validade: 31/10/2025 Senha: JT4L5H5
Internam: 30/10/2025 - 11:01h Prev. Saída: 02/11/2025- 10:00 h Médico: GUSTAVO BORGES LAURINDO
DE AZEVEDO
Observação: PAC EMER AUT 01 DIARIA // QTO S/ ACOMPRE PARTICULAR
Alta:
Recepcionista: MA37108347
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
1.
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento especifico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preâmbulo desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos
ao Hospital são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão
cientes ainda que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização
civil pelos serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados ou
alterados.