amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Auterização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
093395715
Dados do solicitante
13-Código na operadora
Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020818210
9- Validade da Carteira
15-Nome de profissional selicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
04/11/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
FERNANDA FERREIRA DA SILVA PEREIRA DA CRUZ
6- Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 478138816seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
478138816
14-Nome do Contratado
Evelin Cristina Suares Santana
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
52899062
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
1
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-L
03-L
04-L
05-L
Dades de contratado executante
29-Código na Operadora
10485660
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LUVULL
2-LLLL
3-LUVUL
4-
5-L
30-Nome do Contratado
SD
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6671527
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
28-Qide.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
LU
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acrest.
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
1.0
பபப
46-Valar Unitário (RS)
LL
பபடட
a
LL
П
a
L
LULU
a
LL
பபப
a
L
LIL
LILL
LILL
பப
J.L
חיח
J.LU
Identificação dots) Profesionalis) Exccutante(s)
48-Seq.Rel
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
(01-ப
02-LLLLLLL
03-LLLL
04-LLLLL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478138816
59-Total de Procedimentos (RS)
T
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 12:55:54
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLL
06-LLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Tutal de Materials (RS)
-Assi
LL
62-Total OPME (RS)
Página: 1 de 1
47-Valor total (RS)
חי
J.LLI
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLL
08-LLLLLLLL
63- Total de Medicamentus (RS)
09-LLL
10-LLLLL
64-Total de Gases medics (R
Priscile Baro Matum
Endoscopia D
CRM 52 493
68- Assinatura do Contratade
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00