amil
5-Senha
EX2025021574013
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
13/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
882013831
Dados do solicitante
13-Código na operadora
576638
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Gula Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
CARLOS EDUARDO STUDART DE LAVANDER
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
89 Nome Social
2-No Guia no Prestador 479847310seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479847310
14-Nome do Contratado
LUCIANO ABDALLA AMIUNE
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
929999
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Dor Abdominal
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
1
22-Data da Solicitação
13/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202542
26-Descrição
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1 - LI\_/\_\__
2- L
4 -
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
L
a
L
39-Tabela 40- Código do Procedimento
22
40202542
41 - Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42 - Qtde.
1.0
L:L
L:
a
a
|
a
:
a
בבבבב
43 - Via
44-Tec.
45- Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47 Valor total (RS)
VI. LUI
LI.L
LILL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
02 - L
38-Observação / Justificativa
Pedido 479847310
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 13/11/2025 19:01:13
03-
04-
Luciano Abralla
CRM: 52 92999-9
CPF: 124.066.737-07
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
06 -
/____/\_
L
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62-Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
07-
08-
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (R$)
LL
LL
10-L
64-Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
I.LILI
Contratado
-AtauLCHEVSERVWOOS MEDICOS
Tiss v4.01.00