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amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
079781094
Dados de solicitante
13-Código na operadora
293315
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020546941
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 477543860seq001
10-Nome
SANDRA REGINA DOS SANTOS CHAGAS
6-Data de Validade da Seaha
30/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477543860
14-Nome do Contratado
JORGE MUGAYAR FILHO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselhe
519195
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20- Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clinics
24-Tabela
01-22
25 Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02
03-
04
05-
Dados do contratado executante
29 Código na Operadora
39140563
30 Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipe de Cost
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora inicial
38 Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41-Descriçã
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red. /
Acresc.
46 Valor Unitário (R$)
47 Valor total (R$)
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
1.0
ப
2-1
a
LI.LU
3-1
a
UI.LU
4-1
a
UI.LU
5-
a
LILL
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part. 50 Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - LLLLL
02-LLLL
$8- Observação/Justificativa
Pedido: 477543860 Solicitacao de autorizacao
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 12:55:17
03.
04-
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06 - ML
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
LLLLL
LI
LLLL
L
07 -
08-ИИ, │..
63- Total de Medicamentos (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Samaro Regina clos Santos Pragas
Página: 1 1
68- Assinatura do Contratado
09-
10-LLI
64 Total de Gases medicinais (R$)
Dr. Ricardo F. R
CRM: 52,02472
astroent
04/11/25
dnacasia
eral (RS)
Tiss - v4.01.00