°
9
ENDOVIEW
AV AnestWiener
Paciente: Caroline Mello de lima
foi submetido(a) ao(s) procedimento(s) endoscópico(s) relacionado(s) abaixo na presente data:
Casa de Saúde São José
Local
RELATÓRIO PARA
REEMBOLSO DE ANESTESIA
Setembro de 2025
Rio de Janeiro,
19
de
Data nasc. 08/10
1993
Local
Casa de Saúde Santa Lúcia
Endoview Caxias
Hospital Samaritano
Endoview Tijuca
Hospital Procardiaco
Endoview Freguesia
Hospital Copa Star
Procedimento
Tabela TUSS
Valores em Reals
Indicação
Videoendoscopia
4.02.01.12-0
Videoendoscopia + biopsia
4.02.02.03-8
Videoendoscopia + biopsia + pesquisa H. pylori
4.02.02.61-5
Polipectomia esôfago, estômago ou duodeno
4.02.02.55-0
Ligadura elástica
4.02.02.45-3
Passagem de sonda
4.02.02.53-4
Hemostasia térmica
4.02.02.30-5
Hemostasia mecânica
4.02.02.29-1
Gastrostomia endoscópica
4.02.02.28-3
Jejunostomia endoscópica
4.02.02.35-6
Retirada de corpo estranho
4.02.02.57-7
Introdução prótese esôfago, estóm., duodeno
4.02.02.34-8
Dilatação do esôfago
4.02.02.18-6
Diverticulotomia
4.02.02.20-8
Mucosectomia
4.02.02.47-0
Outros:
Procedimento
Tabela TUSS
Valores em Reais
Dispepsia/Epigastralgia
DRGE
Disfagia ou acalásia
Emagrecimento
Varizes esofagogástricas
Hemorragia ou anemia
Prospecção de neoplasia
Controle de pólipos
História familiar de câncer
✗Constipação
Diarreia
Pre-operatório
Corpo estranho
Outros:
Exame em horário de urgência
Sim ( ) Não (✗))
0
Videocolonoscopia
4.02.01.08-2
Videocolonoscopia com biopsias
4.02.02.66-6
Polipectomia de cólon
4.02.02.54-2
4.02.02.47-0
Mucosectomia
Hemostasia de cólon
4.02.02.31-3
Injeção de substancia medicamentosa
4.02.02.33-0
Descompressão colónica
4.02.02.14-3
4.02.02.67-4
Dilatação de cólon
Retossigmoidoscopia flexível
4.02.01.17-1
Outros:
R$
Total
Os procedimentos foram realizados sob sedação venosa profunda e, de acordo com a resolução do CFM 1670-03, foi
necessária a presença do médico anestesiologista.
Dra. Mariella
Médica prestologista
CRM. 52-534979
Clínica Anestylew: (21) 99662-2019/99612-2019
ancetviewsvfatwiadumail.com
Pagamento por PIX no CNPJ: 31677896000171