amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
14/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
088988294
Dados do solicitante
13-Código na operadora
6454099
15- Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025019243316
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
14/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
1
24-Tabela
01-22
40202615
02-LL
03-L
04-
05-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
CAIO AVILA AMORIM
26-Descrição
10-Nome
NATHALIA CRISTINA DA SILVA CABRAL
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 474595983seq001
7- Número da Gula Atribuído pela Operadora
474595983
16-Conselho profissional
17-Número no Conselho
18-UF
CRM
1096028
RJ
19 - Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
90-Indicador de Cobertura Especial
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-
2-
3-
4-
-
30- Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38 - Hora final
a
39 Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
22
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
a
a
L
a
: L
a
: L
CCCCC
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
LIL
58-Observação / Justificativa
03-M
04-
51 - Nome do profissional
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06 -
62- Total OPME (RS)
67 sinatura do Beneficiario ou Responsivel
Pia de Rei da Sibamal
Pedido: 474595983
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 10:29:51
Página: 1 de 1
07-LL
08-LLL
31 - Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
92 - Saúde Ocupacional
45-Fator Red. /
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc.
コココ
ப
படட
படப
U.LU
பப
52-Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54-UF
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
-LLL
10-LLL
#33333
55-Código CBO
LLLL
64- Total Gases medicinals (R$)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Livia Cruz
Gastroenterologia e
Endoscopia Digestiva
11
Tiss v4.01.00