Amil
1 - Registo ANS
132630 15
4 - Data da Autorização
Dados dißemelieno⠀
8 - Numero da Carteira
Dados da Solaitante.
3-Numero da Guia Principal
13-Código na Operadora
10.08336
15-Nome do Profissional Solloltante
5-Senha
21-Caráterdo 22-Data da Solfoltação
Atendimenta
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9-Validade da Carteira
10-Nome
6-Data de Validade da Senha
- Número da Guia Atribuido pala Operadora
14-Nome do Contratado
ROSALIA MORAES DE CARVALHO COSTA
23-Indicação Clinica
18-Conselho 17-Número do Conselho
Profissional
CIRIM 526 49473
Exagastalys
Endoscopic stive
24-Tabala
25-Código do Procedimento
ou Item Assistencial
26 - Descrição
1-L
2-
3-L
lim F
2-N Guia no Prestador
11-Cartão Nacional de Saúde
18-UF
RIJI
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solgtene
Rosalia
valho
rologia
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
Daca do Alc
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
نا
Eucos
36-Data
merna e Exames Realizados
R
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
L: La LL W
41-Descrição
WWW
મ
મ.
பப்பப
4L
_ a ✓ FL
6-L
Identificacio do(s) Profissional(is) Executante(s).
48-Seq. Rot 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de Realização de Procedimento em Série
1-L
2-L
་-
57-Assinatura do Benefiolirio ou Responsável
3-L
6-LL
12-Atendimento a RN
L
27-Oide. Solia
28-Qtda. Aut.
31-Código CNES
42-Qide.
43-Via 44-Toc. 45-Fatar Rod./Acresa 48-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
8-L
52-Conselho 53-Número no Conselho
profissional
54-UF
55-Código CBO
LL
10-L
58-banação justificativa
63-Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gas Medicinals (FS)
65 Total Geral (R$)
59-Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materials (R$)
62-Total cle OPME (R$)
68-Assinatura do Contrato
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
astr
0311925
TISEXFOR447HP Impresso no Sistema Laser
0222/QUASRJ20150312_INPUT_LT001
66-Assinatura do Responsável pela Autorização