MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
FILMA DE ANESTESIA
Procedimento: HISTERO
Convênio:
PEREIRA
Aup
24/2/82
SASH
Data
Paciente:
Data de Nascimento:
32/4/11
D&N
O nasal
226
LIQUIDOS
MS
VENOSOS
0
5
PA
99
160
ESPONT
ASSIST
ASSIST
00000
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
25/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
085827420
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020135702
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da prefissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
Dados da Salicitação/Precedimientos nu Tiens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Sulleitação
25/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26- Descrição
02-L
03-
04-L
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Healizados
36 - Data
1-LL
2-LL
3-LLL
4-
5- /ULU
Identificação das Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
14-Nome do Contratado
10-Name
GISELLE PONTES PEREIRA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 476597007seq001
13155
14:30
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Canselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
732680
6- Data de Validade da Senha
24/12/2025
23-Indicação Clínica
PACIENTE TENTOU INSERÇÃO MAS NÃO TEVE SUCESSO POR ESTENOSE DE OE
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
89-Name Social
7 - Número da Gula Atribuido pela Operadora
476597007
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
37-Hora inicial
38-Hora final
39-Tabela 40 - Código do Procedinienta
22
31303188
41 - Descrição
45-Fator Red./
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qide.
1.0
43 - Vla
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valar total (R$)
Acresc.
a
JLL
a
LU: UJ
LU: U
a
JLL LL
:LL
CCCCC
1.1
L.L
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
I.LIL
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 25/10/2025 12:10:12
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-V/L
02-
58- Observação/Justificatio
03-LVL
04-L
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-L
07 - L
08 -
/_//\_\_|.
09 -
10-
LVL
\\\\ \_
confirme o alendimento com o token,
Pedido: 476597007 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentes complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
59-Total de Procedimentos (RS)
65-Total Geral (RS)
х
DOSES
3mos
在
AGENTES
1502
TROPOFOL
FENTANIL
DOMONID
TOTAL:
TÉCNICA
SEDASS
ml
ANOTAÇÕES
20+
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiglo ou Responsável
Alte aldute to
x monitorizasu
LIQUIDOS
E
שן
Soro Fisiológico 0,9%
Soro Glicosado 5%
Tempo de Anestesia:
mi
min
4
Hora de término do procedimento:
Hora do início do procedimento:
Hora do inicio da anestesia:
Hora de término da anestesia:
15h
15:30h
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
CRM: 5271610-3
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
Página: 1 de 1
EEE
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
6
6
5200607790
5200607790
RJ
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (RS)
J
LLL
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00
ויד
T
27-Qrde.Solic.
1.0
12 - Atendimento a RN
N
28-Qtde.Aut.
1.0