Policlínica de Botafogo
Clínica Médica
12/11/2025 06:18
Lucia maria da rocha lopes ribeiro
PACIENTE2441208
END. Avenida das Lagoas- lado ímpar
BAIRRO Gardenia Azul
Capa de Prontuário
Nathalia Medeiros Gomes da Silva
N° 135
COMPL. 103
INTERNAÇÃO 12/11/2025 06:08
NASCIMENTO 16/10/96 29 anos
CIDADE Rio de Janeiro
IDENTIDADE 273277806 - detran
TEL. 21 983145615/21 979606266 Neide CPF 15896334745
E.CIV. Solteiro(a)
ESTADO RJ
CEP 22765455
PAÍS
NAC.
SEXO Femi PROF.
FIL Jose Gomes da Silva Neto
Lusineide Medeiros
MÉDICO: Monica V. da Costa Malheiro CRM:52880930
ESPECIALIDADE: GINECOLOGIA/OBSTETRA
INDICADO POR: Monica V. da Costa Malheiro
ORIGEM: CM-Clínica
CONTRATO:Apartamento
CID:-
ACOMPANHANTE: Nenhum
CONVENIO : Sul America Companhia de Seguro Saude - 006246
PLANO: 545 Empresa
GUIA : GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
NÚM. GUIA: 211021637
TITULAR: Nathalia Medeiros Gomes da Silva
COD. DEP..
RESPONSÁVEL:
CÓD. INTERNAÇÃO:00368748
DATA ALTA
ALTA.
LEITO:APTO-Leito 301
MATRÍCULA: 88888019713230017
DATA VALIDADE
DATA PAGMTO.
IDENT. ACOMPANHANTE.
SENHA: 5048078501
DIAS AUTORIZADOS: 1
Termo de autorizacão e responsabilidade
Pelo presente termo, autorizo
Botafogo a efetuar a
о
corpo
internacao
e
as
ou
medico da Policlinica de
do
paciente acima e realizar
os diagnosticos, tratamentos
demais procedimentos medicos de
que necessitar, assumindo eu
a responsabilidade do pagamento de
todas as despesas decorrentes,
não cobertas pelo seguro
recusadas pelo convênio, mediante comunicação prévia. Declaro que estou
ciente da tabela dos precos cobrados e de que o paciente com alta, se
removido,
será
diaria de permanência
faturas serão apresentadas a cada dois dias
nao
a
cobrada em dobro e que a
e pagas no dia imediato. O
não pagamento da fatura no vencimento implica na multa compensatória de
10% de juros moratórios de 1 %/1
mês. Não é responsabilidade
Policlínica de Botafogo a perda ou
roubo de algum pertence.
ao
da
Rio de Janeiro,
de
de 20
Nota:
Natalia Modernes the Silen
Responsável
Qualquer pessoa estranha à administração, que permanecer nos aposentos, será considerada
acompanhante.
2 - A Policlínica de Botafogo não se responsabiliza por perda, furto, roubo e/ou extravio de objetos assim
como valores pertencentes ao paciente, acompanhante e/ou visitante.
Tecnoarte Informática
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