HOSPITAL
BALBINO
: MAURICIO CACCHIONE e LEDA SILVA CACCHIONE
Endereço : RUA JOAO SILVA, 39
Rua Angélica Mota, 90 Olaria
-
CEP. 21.021-490 - Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5024797
Nome Social :
Prontuário: 000009982
Filiação
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Nascimento: 25/05/1953 72 anos
Sexo: Feminino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Bairro
:
OLARIA
3083578
CEP: 21031410
Telefone: 2122606024
Identidade:
Est. Civil: Casado
Responsável: ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Endereço : RUA JOAO SILVA
CPF: 38417014772
Profissão: ESTETICISTA
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Ident. Resp.:
3083578
11/11/2025 06:04 LIB CC + TAXA / LEITO BASE APART
CPF Resp. :
Segurado : ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Convênio / Plano: SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100 E A
Atendimento : CIRURGICO Admissão: 11/11/2025,06:19 h
Cod. Hospital: 42297507000107
:
Matrícula
Médico
Acompanhante:
Observação
:
Tratamento: PROCTOLOGIA
557888884781090200
Validade: 11/11/2025
: FELIPE SANTOS GOMES
REFEICAO
PrevSaida: 12/11/2025
Guia: 215321164
Senha:
CRM: 720526
Telefone: (21) 2260-6024
Bairro : OLARIA
Estado: RJ CEP: 21031410
384.170.147-72
Profissão: ESTETICISTA
Telefone: (21) 2260-6024
Leito: DAY02
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI RETOSSIGMOIDOSC
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 11 de Novembro de 2025
Anita Luisa Rita Cacchione
Assinatura do Paciente
Roberta
Recepcionista: RCARDOSO
Assinatura do Responsável
11/11/2025, 06:23