2 - Folha de Rosto
Clínica:
CIRURGIA GERAL
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545-3600
Registro:
Prontuário:
3550055
000837769
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Convênio:
Leito:
SUL AMERICA / ESPECIAL100 EMP
COLONOSCOPIA
1502
Procedimentos Previstos: 40201082
DATA:
HORA:
16/10/2025
08:12:19
R
FOLHAS
PRESCRICAO
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
Nome Social:
: JORGE ANTONIO DA NOVA CAMPOS
Telefone:
Nascimento:
Natural de :
Endereço :
Cidade
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp :
:
01/05/1963
RUA DESENHISTA LUIZ GUIMARAES, 260
RIO DE JANEIRO
e GEORGINA HELENA DA NOVA CAMPOS
JORGE ANTONIO DA NOVA CAMPOS
62a 5m 15
Est.Civil: OUTROS
Ident.:
Celular:
Sexo:
CPF:
21984417848
MASCULINO
73884065734
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Bairro:
CEP:
BARRA DA TIJUCA
22793261
Estado: RJ
Segurado
:
JORGE ANTONIO DA NOVA CAMPOS
Ident. Seg
:
Matrícula
:
56788888459661460011
:
16/10/2025
Conjuge:
Telefone:
CPF:
Grau Parentesco :
738.840.657-34
Guia:
Telefone:
CPF:
20490856
738.840.657-34
Senha:
2129466960
Validade:
Médico: CESAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AM
Prev.Saída: 16/10/2025
Day clinic
EVOLUCAO
LABORATO
MEDICA
Intern.
Observação:
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de probrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.