MLSON MARTINS
Atend: 542853
Pront: 0
BRADESCO SAUDE
Aviso: 93898
Nase: 27/03/1963 URCENCIA
Cirurgia: CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR L
P
(B
HOSPITAL SÃO BERNARDO
CASA
HONORÁRIOS MÉDICOS.
DATA DO PROCEDIMENTO: 02 111 25
PACIENTE: .......Weben
PRONTUÁRIO:
UNIDADE HOSPITALAR:
( ) H.C HOSPITAL DO CANCER
( ) H.C EGAS MONIZ
( ) H.C EVANGÉLICO
Amentions.
.CONVÊNIO:
( ) H.C PORTUGAL
Scul
( ) H.C ITALIANO
( ) H.C RIO LARANJEIRAS
( ) H.C PRONTOCOR
H.C SÃO BERNARDO
H.C RIO BOTAFOGO
COBRANÇA EM CONTA HOSPITALAR?
( ) Não sou credenciado. Necessito que o Hospital realize a cobrança dos
honorários e declaro estar ciente das regras do repasse dos convênios;
( ) Sou credenciado. Não há necessidade do Hospital realizar a cobrança dos
honorários junto ao convênio;
( ) Paciente em acompanhamento particular. Os Honorários da equipe serão
cobrador diretamente do
esclarecidos que apenas lente ou de seus representantes legais que foram
dos honorários da equipe cirúrgica.
Cirurgião:
2° Auxiliar:
Dr Al
a
dodeembolso
Gur spento convênio pode informarigodo
AM: 52552
1° Auxiliar: .........
Cirurgia Vascular/Endoc
Dr Demetrio Henriquez 3° Auxiliar:.
CRM.521036491
RQE 51366
Instrumentador: Beatriz
Instrumentadora-Cirúrg
CPF: 124.346.017-2 Anestesista:
30779343 CPF: 124.346.017-25
30331208
30713012
30730031
30730082
30101234
DECLARO QUE TENHO CIÈNCIA QUE O NÃO PREENCHI Cunha
Dr. Rodrigo Cunha
CRM:52.686463
Grupa Ciovascular
Dr.
CRM:52.69646-
Cirurgia Cardiovasc
Janny
G521159937
Medics.egista
RQE 4549
CHA IRA GERAR IMPACTO NO PAGAMENTO
Carimbo e assinatura do médi-
CO.
Av dos Américas, 3.2501 Barra da Tijuca I CEP 22640-1021 Rio de Janeiro IR31+55 21355405001 hospitalrasa.com.br