amil
1- Registro ANS
326305
4 - Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
095098195
50 Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
5 - Senha
202500660777
2-No Guia no Prestador
900024171
8 Validade da Carteira
9 - Atendimento.de RN
6-Data de validade da senha
10/11/2025
10 - Nome
CARLOS GOMES DE OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10429433
14 Nome do Profissional Solicitante
DAIBES RACHID
-
13 Nome do Contratado
HOSPITAIS INTEGRADOS DA GAVEA S/A
15 Conselho Profissional
06
16 - Número do Conselho
52047680
17 - UF
RJ
18 - Codigo CBO
225285
Dados do Hospital/ Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
10429433
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação
2
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAIS INTEGRADOS DA GAVEA S/A
24-Regime de Internação
21 - Data sugerida para internação
10/11/2025
25-Qtde. Diarias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de quimioterápico
1
2
28 - Indicação Clinica
29 - CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela 35 - Código do Procedimento
22
22
22
22
ou Item Assistencial
31102077
31102360
31102220
31102085
36 - Descrição
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERA
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATE
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
51
42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado
10429433
45- Observação ! Justificativa
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAIS INTEGRADOS DA GAVEA S/A
46-Data da Solicitação
11/11/2025
2
37 Qtde. Solict. 38 - Qtde. Aut.
1
1
1
1
44 - Código CNES
2297833
47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização