amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
13/11/2025
Daca do Beneficiário
3- Número da Guia Principal
5-Senha
12- Atendimento a RN
N
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2 - N° Guia no Prestador 479794488seq001
MIRENA
EX2025021553227
10-Nome
ADRIELE BEZERRA CANDIDO
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
479794488
14- Nome do Contratado
ALINE VALES WHATELY
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
732680
18-UF
RJ
19-Código CBO
225250
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
LM
094337933
Dados du solicitate
13-Código na operadora
314662
15- Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação (Procedimentos qu Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
13/11/2025
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-LL
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303293
05-L
Dados do cuntratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
23-Indicação Clínica
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
26- Descrição
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LVLL
2-LLM
20- Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
ココココ
27 - Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
J.L
53 Número no Conselho
54-UF
55- Código CBO
39 Tabela 40-Código do Procedimento
31303293
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44 - Tec.
45 Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47 Valor total (R$)
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
1.0
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
37 - Hora inicial
38 - Hlora final
a
|| 22
A
a
:
a
BI
a
L
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51- Nome do profissional
Identificação dots) Profissional(is) Executnute(s)
03-M
04-
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 - I
06-
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 13/11/2025 14:37:56
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-
58- Observação/Justificativa
Pedido: 479794488
59-Total de Procedimentos (RS)
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
CCCCC
52 - Conselho
profissional
07-
08-\_//\_\_________
63- Total de Medicamentos (RS)
Página: 1 de 1
TOTAL:
ml
09-
10 LLL
64- Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
ASSIST
ESPONT
8888
00000
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
AGENTES
VI
PROPOFOL
TÉCNICA
DOSES
DOMONID
FENTANIL
So ma
1502
SEDASAS
ет
Hora de término do procedimento:
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
Hora de término da anestesia:
16h
16,30h
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
LÍQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
500
mi
mi
h
min
CRM 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
v v v
ANOTAÇÕES
monitorizases + Oz
sete aldute so
Tiss - v4.01.00
MS
VENOSOS
G
57 500
SAT
ط
Data
13/11/25
Paciente:
ADRIELE
1/12/88
Data de Nascimento:
AGENTES
UQUIDOS
02
N2 Q
O nasal
as w
M
226
BEZERNA
Procedimento: HISPERO
Convênio:
Ами
CANDIDO
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXÍMETRO E CARDIOSCÓPIO
FILMA DE ANESTESIA