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1-Registro ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização
27/10/2025
5-Senha
EX2025020200777
8-Número de Carteira
9-Validade da Cartelra
422766968
13-Código na operadora
297774
15-Nome do profissional solicitante
22-Data da Solicitação
27/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
29-Código na Operadora
10438505
Dadardo Mendimento
32-Tipo de Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
+; 299541
2- N° Guia no Prestador 476742767seq001
10-Nome
ANELI REGINA HILGERMANN
14-Nome do Contratado
SILVIO SILVA FERNANDES
26-Descrição
6-Data de Valldade da Benha
26/12/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
476742767
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
563782
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
05
92-Saúde Ocupacional
பப
Dados da Execu
Procedimentos Exames Realfador
M
36-Data
1-LL
2 - LUM
3-டபட்ட
4-L
5-M
38-Hora final
37-Hora inicial
a:
- 39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42 - Qtde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
ப.ப
ப
படப
a
U a U
பப்ப
ப
ப
a JU
ப
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-U\/\
02-UL
Obervação/Justificativ
Pralzox478742787
59.Tetal de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 27/10/2025 11:13:37
03-ட
04-LLL
51-Nome do profissional
Dr. Thiago Fernandes Dias de Carvalho
CRM:52.104999-5
57-Assinatura do Beneficiário on Responsável
05-LLLLL
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
LL U.UU
61-Total de Materials (RS)
06-L
62-Total OPME (RS)
67-Assinatory do Beneficiário ou Responsivel
to Beached loon
же
se
Página: 1 de 1
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLL
08-LLL
பப
63-Total de Medicamentos (RS)
பப்ப
09-LLL
10-LLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
LLLL
65-Total Geral (R$)
LUL
LL
Conicate
68-Ainature VIEW SERVIÇOS MEDICOS
Tiss-v4.01.00