1041097
BRASILEIRA
05
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Sonha
08/02/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7492303
9-Validade da Carteira
BD-Nome Social
▸ GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4-Data da Autorização
10/11/2025
Dados do Beneficiarko
8- Número da Carteira
901014010460070
-Nome
3- Número da Guia Principal
5-Senha
6626201
NILCEA FERREIRA THOMAZ
Dados do Selleks
13- Código na Operadora
17110882
15. Nome do Profissional Solicitante
JOSE ALBERTO VAZ MORAIS
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Carter Se 22-Data de Solicitação
Alendimento
10/11/2025
25-Código do Procediment
ou Hem asistencial
1
24-Tabole
1-LU
2-
3-L
ப
LL
98403486
23-Indicação Clinica
rastreamento
26-Descrição
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
4-LU
Dados do Contratade Executants
29-Codigo na Operadora
17110882
Dados do Atendimento
32-Tipo do Atendimento
23
2-N° Guia no Prestador 7492303
14- Nome do Contratado
Gastrovideo Servicos Medicos Lida
16- Conselho
Proflasional
CRM
17-Número no Conselho
18-OF
261112
RJ
19-Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
LU
27-Otto.Solle
28-Qtda Aut
1
31-Código CNES
30- Nome do Contratado
Gastrovideo Servicos Medicos Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
9
01
36-Data
Dedos de Execução/Procedimentos e Exames Reallendos
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabola 40-Código do Procedimento 41-Descrição
ત LLLL
2-L
டப:
a
3LLL
பப
a
4LLL
a டப:
SU
பப a LUL
49-Grau part
Identificação dofs) Profissional(s) Executanta(a)
48-Seq-Ref.
50-Código na Operadora/CPF
51-Name do Profissional
EEEE
LLL
56-Data de realização de Procedimento em série
1-//LLUJ
2-L
58-Observapo/Justificativa
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-LUUIL
5-L
4-
6-LLI
59-Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e Aluguéls (R$) 61- Total de Materials (RS)
LLLLLJ.UU
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown versão 1.3- Impresso em 10/11/2025 12.29.24
பபப
لالال
7-LULL
8-LLL
1
42-Qtdo. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acrosc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
ப
LI
U.L
ப
LIL
LIL
L.L
ப
52-Conselho
Profissional
53-Mumero no Conselho
54-UF
SS-Código CBO
9-LUIL
10-L
62-Total OPME (R$)
J.UU
63-Total de Medicamentos (R$)
U.UU
64-Total de Gases Medicinals (R$)
பபப
65- Total Geral (R$)
רדה
LUUUU
48-Assinatura do Contratado
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
nilcia Teania Them
1
T
Tiss-4.01.00