Bradesco
Seguros
2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
18/09/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
122872958
5 - Senha
J6XL2X9
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
952730004623004
50 Nome Social
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
10 - Nome
OSMAR PEREIRA PINTO FILHO
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
5312
13 Nome do Contratado
HOSP DE CLINICAS DR BALBINO
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
666807
17 - UF
RJ
18 Código CBO
121 ANGIOLOGISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Cristina Ribeiro Riguetti Pinto
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
5312
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSP DE CLINICAS DR BALBINO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
26/08/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: 21/08/2025; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
2
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
16
66
40813231
40812073
40812065
16
40812049
16
30906202
COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
ANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA DE CONTROLE
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE POSICIONAMENTO
ANGIOGRAFIA P/CATET SELETIVO RAMO PRIMARIO-P/VASO
ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL
1
1
33
32
3
3
3
2
16
40813720
16
30906113
16
40813266
16
30906296
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPER - P/ ARTERIA
COLOC STENT PARA TTO OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA
PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL
1
1
5
5
2
2
1
1
16
30906016
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
1
1
Gerado em: 18/09/2025 16:19