Anestesia - 29604
Paciente: Erica Dos Santos Resende
Procedimento: HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA E CURETAGEM UTERINA
1 - Avaliação Pré-Anestesica
ERICA DOS SANTOS RESENDE
Nome Social
Registro: 1206812
Nascimento 12/02/1977 48a8m17d
Prontuario: 000074745
Filiacao1 MARIA EMILIA DOS SANTOS RESENDE
SULAMERICA GTS/DIRETO
Sexo:
Entrada: 29/10/2025
Hora:02:20
GINECOLOGIA E OBSTETR - Leito: ESP17
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3162-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
422
Leito:
INTERNO
Convênio: SULAMERICA GTS / DIRETO RIO II ENF
DILATACAO DO COLO UTERINO
Registro:
1206812
Prontuário: 000074745
cedimentos Previstos: 31303064
Perinatal
GLÓRIA FOR
HOSPITAL
Data da avaliação: b
Diagnóstico/Indicação
Procedimento proposto
História atual e pregressa
TROCA DE DEU
Histeros COPIA
E
NEPA COMOR: DADES, NEGA TABAGISM & Ethisco.
Nome Social:
Profissão
BIBLIOTECARIA
Natural de:
RIO DE JANEIRO
RUA MARIO PORTELA, 161
RIO DE JANEIRO
Endereço
Cidade
Nome
ERICA DOS SANTOS RESENDE
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Telefone:
21996254567
Celular:
Nascimento: 12/02/1977 48a 8m 17 Sexo:
CPF:
Ident.:
Est.Civil: OUTROS
Jejum
Gestação
Histórico de náuseas e vômitos
Medicações em uso
Alergias
Anestesia/ Cirugia prévia
Sólidos: 0125 11:00
Não Sim: Idade Gestacional
☑Não Sim
Líquidos: 2912925 14:30
G2P2A0
☑Não ☐ Sim:
☐ Não ☑Sim: SLADA, FENGAN PENCILINX
☐ Não Sim: CRIONA ENDOSCOPIA.
Exames complementares e pareceres ☑Não Sim:
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA: Não realizada, motivo:
Mallampati
N/A (Menores de 4 anos ou via
área definitiva)
Dentes
Apneia Obstrutiva do Sono
Simu Não Provável
Mordida lábio superior
Sim Não
<3 cm >3 cm
Distância mento-hióide
Flexo-extensão cervical
História de Via Aérea Dificil
Abertura bucal
SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: kg PA: 864 mmHg FC 12 bpm SpO2: 4% Temperatura: 45°C
ASAOIVOVOVIDE
Exame físico: La
ALT:1862
RENTADO, SE Guries, ATERAL ANTORICO
DE TREMOR FOR ANESTESIO.
Dor no dia de hoje: Não Sim, maior intensidade:
Escala Utilizada: FLAAC DEVA □ NIPS BPS-IP BPS-NIP
Urgência: Sim Não Reserva de sangue: Sim Não Reserva de CTI: Sim Nao
Técnica anestésica proposta:
SEDAÇÃO VINASA
Controle de dor pós operatória: DiPiPONA + Rescopen
Alice/Alheira
Anestesiologista
CRM 62 103860-5
Anestesiologista - assinatura e carimbo
DATA:
29/10/2025
HORA:
15:10:04
Clinica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
21995534567
FEMININO
07383783727
Cor: BRANCA
Estado:
RJ
Bairro:
CEP:
Filiação
Responsav:
MANUEL DA SILVA RESENDE e MARIA EMILIA DOS SANTOS RESENDE
ERICA DOS SANTOS RESENDE
Ident. Resp:
Telefone: (21)99553-4567
073.837.837-27
CPF:
Conjuge :
Grau Parentesco :
LARANJEIRAS
22241000
LEONARDO RODRIGUES BRUNO
Segurado
ERICA DOS SANTOS RESENDE
Ident. Seg :
Matrícula
51588888479783020010
Guia:
Intern.
29/10/2025
Telefone: 21995534567
CPF:
073.837.837-27
Validade:
500000285
Médico: MARIANA DE BARROS BARRETO
29/10/2025
Senha:
5047197857
Prev.Saida: 30/10/2025
Observação: aut 1 diaria // acomp sem ref // enfermaria
conservados
mal convervados
ausentes
☑Completa Parcial
Impossível
s2 dedos ≥ 3 dedos
☑normal reduzida
2 - Folha de Rosto
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro, tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente,
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência a cobertura oferecida, bem como cost convênio Saúde do qual é beneficiário,
Ope consta a
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
MEDICA