amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
087833029
8 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do Profissional Solicitante
9 - Nome do profissional solicitante
Gilberto Daniel Luz
Dados da Cirurgia
12 - Justificativa Técnica
3 - Número da Gula Referenciada
29 Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4 - Senha
202500631483
5 - Data da da Autorização
27/10/2025
10 - Telefone
2134441212
2 - N° Guia no Prestador 474065055-1
6- Número da Guía Atribuído pela Operadora
474065055
11 - E-mail
autorizacao@hsamaritano.com.br
OPME Solicitadas
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
7-19
15- Descrição
22- Referência do material no fabricante
74884166
Sistema de Ombro Reverso Comprehensive -010000589 Placa de base de glenosfera mini com
adaptador de taper 25 mm
1
1.0
10
0,00
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
23- N° Autorização de Funcionamento
1
7969,99
80044680228
8-19
74884751
Sistema de Ombro Reverso Comprehensive - 180550 Parafuso de bloqueio fixo 4.75X15mm
1
2.0
0,00
2
655,87
80044680228
9-00
19362581
INSERTO UMERAL PROLONG MINI 36MM +3
1
1.0
80044680228
10 - 00
19348733
BANDEJA UMER MINI PAD OFFSET NEUTRO COCR
1
1.0
10
10
0,00
1
2861,65
0,00
1
3794,76
80044680228
11-19
74884506
Sistema de Ombro Reverso Comprehensive - 180557 Parafuso sem bloqueio 4.75X15mm
1
2.0
0,00
2
655,87
80044680228
12 - 19
70247200
FIO DE SUTURA ELITE PASS PARA OMBRO SMITHNEPHEW
1
4.0
0,00
4
380,00
10178300051
24 - Especificação do Material
25 - Observações / Justificativa
MATERIAIS AUTORIZADOS CUSTO OPERADORA: 01 LAMINA DE SERRA OSCILANTE | 02 CIMENTO OSSEO COM ANTIBIOTICO | 01 INJETOR DE CIMENTO | 02 PARAFUSO DE BLOQUEIO 4.5MM GLENOIDAL | 02 PARAFUSO CORTICAL 4.5MM GLENOIDAL | 01 PULSAVAC | 01 HASTE MINI STAND | 01 PARAFUSO CENTRAL 6.5MM
GLENOIDAL | 01 PLUG INTRAMEDULAR | 01 GLENOSFERA REVERSA | 01 BASE MINI TRAY BASE UMERAL | 04 FIOS MAXBRAID | 01 LIBER REVERSO UMERAL | 01 MINI BASE GLENOIDAL 25MM REVERSA DE AUMENTO Fornecedor: WM - RJ
26 - Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 27/10/2025 11:33:08
27- Assinatura do Profissional Solicitante
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
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