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fácil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiarin
8-Número da Carteira
085120121
nados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do prefissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018826683
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimientos ou Itens Assistenciais Solicitadas
21 - Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
27/09/2025
10-Nome
PRISCILA RAFAEL CAMPOS
14 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
1
24 - Tabela
01-22
02-
03-
04-
05
25-Código do Procedimento ou item assistencia!
31303188
Dados do contratado execulante
29-Código na Operadora
64081753
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LL
2-LL
3-L
4-LL
5-LL
6- Data de Validade da Senha
07/12/2025
89 Nome Social
325009
2 - N° Guía no Prestador 471932938seq001
13/11
13:30
7- Número da Guia Atribuido pela Operadora
471932938
16-Conselho profissional
17-Número no Conselho
CRM
732680
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20 Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
MIOMA NIVEL O PAREDE POSTERIOR
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30 - Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Auf.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45 Fator Red. /
37-Hora inicial
38-Hora final
a Ll
39 Tabela 40-Código do Procedimiento
31303188
22
41 - Descriçãn
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtdc.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
Acresc.
a LL
a
a
コココココ
L
a
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
1
49 Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
51-Nomic do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52 - Conselho
profissional
6
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
55 - Código CBO
RJ
RJ
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LL
03-
04-L
02-L
58-Observação (Justificativa
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 LI
06
07 -
08-
09-
10-
Pedida: 471932938 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO - SEQ 1-CÓDIGO APROVADO - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 1 ALÇA BIPOLAR 17,5 FR
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável peln Autorização
Impresso em 09/10/2025 10:15:37
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
64- Total de Gases medicinais (R$)
68- Assinatura do Contratado
62- Total ORME (RS)
63- Total de Medicamentos (R$)
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
tiscila Rafael Campos
de
65-Total Geral (RS)
Tiss v4.01.00