mil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
13/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
087155756
50-Nome Social
202500604323
10-Nome
KATIA REGINA NETTO DOS SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
321254
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
72544040
22- Caráter do Atendimento
1
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
CRISTIANE CHU
6-Data de Validade da Senha
12/12/2025
2-No Guia no Prestador
474112870seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
15-Conselho profissional
6
16 Número no Conselho
798630
17- UF
RJ
18- Código CBO
225265
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
21 - Data sugerida para internação
10/11/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
0
N
28-Indicação Clínica
CATARATA NO OLHO ESQUERDO
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
H25
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
2
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-LI
3-
4
5-
6-
7-
8-
9-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
72544040
4S-Observações! Justificativa
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43- Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7544227
E E E E E E E E E E E
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46-Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 07/11/2025 10:13:00
7-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00