Bradesco
Seguros
2-N" Guiano Prestador
Guia de Solicitação de Internação
-Registro ANS
005711
4- Data de Autorizaplo
10/11/2025
Dados do Benefici
Número da Quis Arbuldo pela Operadors
ISABELLA PIRES VIEIRA VASCONCELLOS
12 - Código na Operadom
170313
JLMPE3S
13-Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
14 - Nome do Profissional Solicitant
Rogerio Alves Co
15- Conselho Profissional
CRM
15-Número do Conselho
1101000
17-U-
46 MEDICO
Dados do Hospital
cal Solicitado Dados da Internação
Operadora/CNPJ
170313
20-Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
10/11/2025
22-Carter do
23-Tipo de
URGENCIA EMERGENCIA
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
28-Indicação Clinica
DN DC; DA:; 1; PGR A UTI: N RV: N. OBS: DESCOLAMENTO DE RETINA EM OLHO DIREITO
20-Previsão de uso de OPME
30-0010 (2
31 - 000 >
32 - CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Hens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30312108
30312086
Dados de Autorização
39 - Data Provavel de Admissio
10/11/2025
42 - Código na Operadora/CNPJ autorizado
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL
de. Diárias Autorizadas
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
46-Cosepo i Justificat
ADMIPL EMPRESARIAL SPE-NACIONAL IN227) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA. FINs/ecomp)
37 - Qtde. Solic
38 - Cide. Aut
- Código CNES
46 - Data da Solicitação
Assinatura do Profissional Solicitante
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
10/11/2025
Gerado em: 11/11/2025 07:54