Bradesco
Seguros
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
24/10/2025
Dados do Beneficiario
7- Número da Carteira
772291004367019
50 Nome Social
Guia de Solicitação de Internação
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125600148
5-Senha
JSYPEF3
6-Data de Validade da Senha
22104126
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
10 - Nome
MONIQUE VICENTE CORREA PESSANHA
Dados do Contratado Solicitante
www.
12- Código na Operadora
170313
wwwwwwwwwwwwww
14- Nome do Profissional Solicitante
Gustavo Cunha Rodrigues
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
www
15- Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
662011
17-UF
RJ
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da internação
19-Código na Operadora / CNPJ
170313
20 - Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
00000000000000000000
22 - Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24- Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
1
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA:; 1:; P:; GR:; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: SEGUE EM ANEXO...
wwwwwwww
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionals
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31005470
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
27/10/2025
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
18 Código CBO
-
17 MEDICO CIRURGIAO EM
21- Data Sugerida para Internação (Real)
27/10/2025
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
45 Observação / Justificativa
www.www.wwwww.
ADM(REDE NACIONAL (0)-PL. EMPRESARIAL) MED(AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
FIN(clacomp)
Alimentado no Tas
28/10/25
46-Data da Solicitação
24/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Eli Dias 217110 + material autorizado em conta hospital
para malise posterior
Gerado em: 27/10/2025 10:07
Médico Ciente
28 110 125