amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
972386378
Dados do solicitante
13-Código na operadors
3-Número da Guis Principal
5-Seaha
EX2025020554853
9-Validade da Carteira
10727970
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
GISELE CRISTINA CLEMENTINO FELIX FERREIRA
6-Data de Validade da Seaha
30/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477562378seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadors
477562378
14-Nome do Contratado
CAROLINE ALESSANDRA GARCIA DE MELLO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número o Conselho
995665
RJ
19-Cidige CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
02-
03.
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
04
05-
Dados de contratade executante
|29 - Código na Operadors
39140563
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solle.
1.0
28-Qede.Aut
1.0
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipe de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atradimente
91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-டபட்ட
2-
37-Hera Inicial 38-Hera final 39-Tabela 40-Código de Procedimente
JJ U a UL 22
40202666
ப பa பப
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qede.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
படப
3 - UUUU
4- UU
a
Ja
5-L и
Identificação de(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome de profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
02 - LபL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477562378
59- Total de Procedimentos (RS)
لالالا
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 08:57:25
03-LUL
04 - LUMUL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-ULUI
06. பபட
61- Total de Materiala (R$)
LUULLU.UU
62-Total OPME (RS)
LLL
Beneficiário Responsável
a di
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Numero no Conselho
55-Código CBO
07-LLU
08 - LLMUNI
Total de Medicamentos (R$)
LUVILLU.L
JUU
09-и
10 - LLUMLU
Dra. Lívia Cruz E
6 Total de Gesterologia e Total Geral (RS)
✓
Endos
68- Assinatura do Contratado QM 52 0114
Sidestival LLLL
Tiss - v4.01.00