bradesco
saúde
005711
07/11/2025
Dedes Beneffeteri
Numero de Cartes
610342740001014
Dedos de Beltants
541176
15-Nome do Profesional Doc
JUBLQ50
Dados de Ballelacas/Procedimentos Exames Solicitados
21-Carster do Atendimento
22-Data de Solicitacao
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202038
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
Numero da Guia Atribuido pela Operadors
Valdale da Cartairs
LUCIANA NUNES DA COSTA
14-Nome do Contratado
GASTROENDO SERVICOS MEDICOS SC LTDA
Indicacao Clinica
18-Conselho Profesional
CRM
07/11/2025 14:45
25-Descricao
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA CABIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dedos de Contratado Executante
29-Cedige na Operadora
GASTROENDO SERVICOS MEDICOS SC LTDA
541176
Dados do Alendimento
23
Dados da Excuse/ Procedimentos Exames Realizados
407
-Tabe
9-Não Acidentes
56-Data de Rad Prodan 5 57-Assinatura do Deneficiario ou Responsa
16-Observc/Austave
2-N" Guia no Prestador
1652323897
17-Numero no Conselho
869880
18-UP
RJ
19-Codigo CBO
225125
20-Assinatured Poona Sante
42-0
M.TH
01
10-Indicador de Cubertura Especial
27-01 Solic
1
28-Qt. Autoriz
3584933
2-N" Guia no Prestador
Nume da love
8-Aiture do Conrad
Orizon 2025-Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.31b3181). Página 1 de 1.
Guia de Serviço Profissional /
Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
3-Número da Guia Principal
005711
4-Data da Autorização
07/11/2025
B-Número de Carteira
610342740001014
10-Nome
LUCIANA NUNES DA COSTA
13-Código na Operadora
541176
15-Nome do Profissional Solicitante
Rafael Ono Furukawa
126217030
5-Senha
JUBLO50
9-Validade de Contaire
14-Nome do Contratado
GASTROENDO SERVICOS MEDICOS
16-Conselho Profesional
CRM
6-Data in Validade de Sete
7-Numero da Quia Atribuido pela Operadora
126217030
olog
Dr. LUC
Gastroente
Endoscopia D
CRM: Dig
21-Carter do Atendimento
ELETIVO
22-Data de Solicitação
07/11/2025
23-Indicação Clinica
SANGRAMENTO RETAL
24-Tabela
16
25-Código do Procedimento ou tem
40202038
26-Desorgto
29-Código na Operadora
17-Número do Conselho
805660
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
292 MEDICO CLINICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA CBIOPSIA EOU CITOLOGIA
30-Nome do Contratado
12-Racém Nascido
Não
10-Indicador Cobertura
27-Qde Solic
28-Ode, Aut
31-Código CNES
32-Tipo de Atendimento
33-indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta 35-motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
82-Saúde Ocupacional
Exame
36-Data
37-Hora Inicial 38-Hora Final
39-
40-Código do Procedimento
41-Descrição
48-Seq Ref
49-Grau
50-Código na
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
51-Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
ADMPL EMPRESARIAL/SPG-NACIONAL (227) MEDIPL EMPRESARIAL/SPG-NACIONAL (227) FIN(sacomp)
58-Observação/Justificativa
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura
Responsável pela Autorização
61-Total de Materiais (R$)
62-Total de OPME (R$)
52-Conselho
42-Ode
43-
53-Número no Conselho
40-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
54-UF
55-Código CBO
63-Total de Medicamentos (RS)
64-Tutal de Gases Medicinals
65-Total Geral (R$)
-Assinatura do Contratado
Never da Cost
CRM
Gerado em: 07/11/2025 14:45