amil
1 - Registro ANS
326305
4 - Data da Autorização
27/10/2025
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
087833029
10 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do contratado executante
13 - Código na Operadora
42288665
Dados da Internação
16 - Caráter do Atendimento
3- Número da Guia de Solicitação de Internação
5 - Senha
202500631483
17 - Tipo de Faturamento
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
6 - Data de Validade da Senha
26/12/2025
9 - Validade da Carteira
66 - Nome Social
18 - Data do Início do Faturamento
12 - Atendimento a RN
N
19 - Hora do Início do Faturamentos
1
24-CID 10 Principal
(Opcional)
M75
25 - CID 10 (2)
26 - CID 10 (3)
27 - CID 10 (4)
28- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
(Opcional)
(Opcional)
(Opcional)
9
Procedimentos Realizados
14 - Nome do Hospital/Local
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
2 - N° Guia no Prestador 474065055seq001
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
474065055
15 - Código CNES
7317530
20 Data do Fim do Faturamento
21 - Hora do Fim do Faturamento
22 - Tipo de Internação
23 - Regime de Internação
2
29 - Motivo de Encerramento de Internação
30 - Número de declaração de nascido vivo
31- CID 10 Óbito
(Opcional)
32 - Número de declaração de óbito
33 - Indicador D.O. de RN
34 - Data
1 - 27/10/2025
35-Hora Inicial
00:00
36-Hora final
37-Tabela
38-Código do Procedimento
22
30717027
39-Descrição
Artroplastia Escápulo Umeral Com Implante.
Tratamento Cirúr
40-Qtde
1.0
41-Via
42-Tec
43-Fator Red /Acresc
44-Valor Unitário - R$
45-Valor total - R$
1
1.0
2 - 27/10/2025
00:00
120
Pseudartroses E/Ou Osteotomias Da Cintura
22
30717132
1.0
1.0
Escapular - Tratam
Transferências Musculares Ao Nível Do Ombro
-
3 - 27/10/2025
00:00
22
4 - 27/10/2025
00:00
22
5 - 27/10/2025
00:00
22
6 - 27/10/2025
00:00
22
7- 27/10/2025
00:00
22
8 - 27/10/2025
00:00
22
2 2 2 2 2 2
30717167
1.0
1
1.0
Tratamento Cir
30730074
30731038
30731208
30732026
Fasciotomia
1.0
1
1.0
Bursectomia - Tratamento Cirúrgico
1.0
1.0
Tenotomia
1.0
1.0
Enxerto Osseo
1.0
1
1.0
31403204
Microneurólise Intraneural Ou Intrafascicular De Um
Nervo
1.0
1
1.0
9-
10 -
Identificação da Equipe
46-Seq.Ref
47-Grau Part.
48- Código na Operadora /CPF
49-Nome do profissional
50- Conselho profissional
51-Número no Conselho
52-UF
53-Código CBO
54 - Total de Procedimentos (R$)
55 - Total de Diárias (R$)
56- Total de Taxas Aluguéis (R$)
57 - Total de Materiais (R$)
58 - Total de OPME (R$)
59 - Total de Medicamentos (R$)
62 Data da assinatura do contratado
65 - Observações / Justificativa
63 - Assinatura do Contratado
64 - Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora
60 - Total de Gases medicinals (R$)
61 - Total Geral (R$)
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