OCT
CLINICA MEDICA
QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES
Preencha o questionário abaixo e entregue na recepção da OCT Clínica Médica ou envie para o e-mail: octclinicamedica@yahoo.com.
Entraremos em contato em até 3 dias úteis para agendar o seu exame. Caso isto não ocorra, entre em contato conosco (21) 2688-1732
NOME
priscila barboza dos santos
DATA NASCIMENTO 24/12/1984
IDADE
40
PESO
113 754 657 32
ALTURA
1,65
CONVENIO
PLANO
bradesco
nacional flex
MEDICO SOLICITANTE
CPF
113 754 657 32
CELULAR
21 964267749
EMAIL
"barbozapriscila2@gmail.com
Natalia de jesuz andrade
INDICAÇÃO (PORQUE SEU MÉDICO PEDIU O EXAME?)
Pre operatorio de endometriose intestinal
MATRICULA774 589 0009784 017
EXAME (X) Colonoscopia ( ) Endoscopia ( ) Outros
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO OBRIGATORIAMENTE A NÍVEL HOSPITALAR? (X) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO SEI
Determinadas medicações podem comprometer a realização de alguns procedimentos durante o exame. Desta forma, seria aconselhável sua
descontinuação. ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. Desta forma, caso
isso seja necessário (vide lista abaixo), comunique ao seu médico para saber se sua medicação pode ser suspensa temporariamente.
USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO? QUAIS?
Que alterem a coagulação:
AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin)
Perguntar ao seu médico antes, se você pode parar a medicação
Não
() Sim
Ticlopidina (Ticlid)
Não
() Sim
Clopidogrel (Plavix, Clopin)
Não
(Sim
Ticagrelor (Brilinta), Wafarina (Marevan, Coumadin)
Não
(Sim
Rivaroxban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Praxada)
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Evitar o uso 10 dias antes do exame
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Evitar o uso 5 dias antes do exame
Não
(Sim
Medicamentos para controle de diabetes
Evitar o uso 2 dias antes do exame
Não
(Sim
Medicamentos para cotrole da pressão alta
() Não
Sim
Ansiolíticos e/ou antidepressivos
Não
(Sim
Outros medicamentos? Quais?
Qual? Não usar apenas no dia do exame
Qual? Usar normalmente hidroclorotiazida, corus
Usar normalmente
Não
(Sim
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE?
Problema cardiovascular grave:
ESPECIFIQUE
Não
(Sim
Arritmia cardíaca (especifique o tipo)
Não
(Sim
Marca passo
Não
(Sim
Infarto, cirurgia no coração, angioplastia ou stent
Não
(Sim
Troca de válvula cardíaca, endocardite ou febre reumática
Não
(Sim
AVC (acidente vascular cerebral - derrame)
Não (Sim
Problema respiratório grave:
Não (Sim
Apnéia do sono ou roncos noturnos
Não
(Sim
CPAP/BIPAP (aparelhos noturnos para apnéia)
Não
(Sim
Asma ou bronquite em atividade (usa corticoide?)
Não
() Sim
Enfizema, fumante
() Não
Insuficiência Renal e/ou hemodiálise
(x) Sim
Fumante
Não
Sim
Em caso de Insuficiência renal, o seu preparo pode ser diferente
Doença infecciosa crônica (Hepatites virais, HIV)
T✓ Não
(Sim
ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA? QUAL?
Não
( ) Sim
Episódio de alergia grave? Qual substância?
Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina, Lidocaína
Alergia a latex
Não
(Sim
Não
(Sim
Não
(Sim
Dra. Cristiane Oliveira Coelho
CRM: 52848808
Anestesiologista
CIRURGIA ABDOMINAL? QUAL?
( ) Não
Já teve problema durante cirurgia ou anestesia? Quais?
Não
Sim
(Sim
cesaria 2
MNão
( ) Sim
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE OU INTERNAÇÕES?
Declaro serem verdadeiras as informações acima: Data 07/11/25 Assinatura do PACIENTE: Priscila Barboza dos santos
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