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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 479092603seq001
953839
10-Nome
ANDREA REGINA DA SILVA DE LIMA
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
10/11/2025
Dadas do Beneficiário
8- Número da Carteira
094075898
Dados do solicitante
13- Codigo na operadora
10416161
15-Nume do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
FELIPE CURVELO ABREU AGUIAR
5-Senha
EX2025021249979
9-Validade da Carteira
Dadus da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
14-Nome do Contratado
CLINICA BOCKUS
23-Indicação Clinica
6-Data de Validade da Senha
09/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Cuia Atribuido pela Operadora
479092603
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
705926
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
10/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-ப
05-LU
Dados do contratade executante
29-Cidigo na Operadora
10416161
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Duba
1-LLLLLL
2-11 11
3-LLLLL
4-LLLLL
30-Nome do Contratado
CLINICA BOCKUS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-ladicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3370291
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RV
IN
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Ilara inicial
38-Ilora final
a
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-Via
44-Tee.
45-Fator Red.
Acrese.
46-Valor Unitário (RS)
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
ULL
L: a ______
படப
a LLLL
ULU
a LLLL
பப
a L
ULL
5-LLLLL
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seg.Ref.
49-Gran part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LUVULL
02-MUL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479092603
59-Tobl de Procedimentos (RS)
பப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 10/11/2025 13:38:59
T
51-Nome do profissional
03-
04 - பI_I_
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
05-/L
06-LLLLLL
62-Total OPME (RS)
67-Assia do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
L
LL
07-LLLLLL
08-LLLLLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
டடட
09-LULL
10-LLLLLLLL
47-Valar total (RS)
LLLLLLLU
பட
55-Código C80
LLLLLL
o Tatal de Cases medicinals (RS)
AS Total Ceral (RS)
68-Assinatura do Cuatralaiu
Tiss-v4.01.00