REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome :PALOMA LOBO DE OLIVEIRA
Nome Social
Filiacao: MARIA INES DA SILVA LOBO
Naso: 13/12/1982 - 42 anos - Sexo:F
Regi :5024595 Pront: 000573559
Entrada: 10/11/2025 -12:31 Leito:215
Conv. :SUL AMERICA/545 EXATO E A
HOSPITAL
BALBINO
101
Data:
10,11,25
Cirurgia Proposta:
5024595
Médico Responsável:
Бидго
Jurgio CanDo
Goshoplestis
Anestesia proposta: Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum?[] Não Sim, Há
horas
1. Cardiovascular: <! Não se aplica [ ] Hipertensão [ ] Arritmias [ 1 Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: [ ] Não se aplica Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo: [ ] Não se aplica ( ) Úlcera/gastrite ( ) Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepatite ( ) Cirrose
4. Endocrino: [ ]Nao se aplica
5. Sistema nervoso/psiquiátrico:
Diabetes [ ] Tireoidopatias [ ] Obesidade
Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
Não se aplica [ ] Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ) Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não [ ]Sim
6. Hematológico:
7. Genito- urinário:
Não se aplica [ ] Possível gravidez [ ] Cálculo renal [ ] Insuficiência renal
8. Oftalmológico: Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: [] Não [Sim, [1 Medicamentos [ ] lodo/contraste [ ] Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
A CAMALLO
10. Antecedentes de: ( ) Não se aplica
11. Hábitos:
Cirurgias Anestesias [ ] Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
Cerones
Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
Não se aplica [ ] Tabagismo
12. Em uso de medicações: Não [ ] Sim, Quais:_
13. Pescoço curto: [ ] Não Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [] Não Sim
15. Dentes: [ ] Ausente [ ] Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe - palato mole, fauces, uvula e pilares visíveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe ill-palato mole e base da uvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: ] Normal [ ] Limitada
Mandibula/queixo: [ ] Retrognata ( ) Prognata (✗Normal
Prótese dentária removível: Não [ ] Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ ] Normais [ ] Alterados, Justificar:
Sinais vitals e antropometria:
PA: 170x 100mmHg: FC: ✗ bpm; FR: 18 irpm; Temperatura:_
_irpm; Temperatura: 36.C. Peso: 130 Kg; Altura: 16S m; IMC:
ASA: [ 11 ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [16 []E
Observações:
Dra Arminda Baffica
Médica Anestesiologista
CRM 52 45382-Q
CPF: 628 783,017-49
Dr. Marcos Fernandes Ribeiro.
Anestesiologista
CRM 525082
RQE 49673