PRONTOBABY
HOSPITAL DA CRIANÇA
Prontuário
Nome
Nome Social
Data Nascto
Sexo
22285
FICHA DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE
Victor Hugo Pessoa Indiano Santos
Victor Hugo Pessoa Indiano Santos
18/06/2013
Atendimento 85349
CPF 17948500740
Identidade
Idade
12 anos
Telefone
Endereço
Avenida Presidente João Goulart 1.
Bairro
Masculino
(21) 974824242
Vidigal
Est. Civil
CEP
22.450-241
Cidade
Rio de Janeiro
Responsável
Rafaela Pessoa Ramos
CPF
Telefone
(21) 974824242
Filiação
Rafaela Pessoa Ramos
Telefone
(21) 974824242
Internação
12/11/2025
Clínica
Convênio
Guia
BRADESCO OPERADORA DE
123850203
Apto/Leito
Cód.Usuário 954460077909027
Pediátrica
130027
Hora 08:08
Dt.Validade 12/11/2025
CRM 52759813
Médico
Funcionário
Gabriella Maria Ramos Avila
bruno.almeida
Obs. Atendim.
Observações Horário de visitas. 14:00 às 22:00 apartamento e enfermaria - Telefone de contato 2538-7000
Data: 12/11/2025 08:08:30
Data: 16/09/2025 11:16:51
Data: 08/07/2025 10:27:06
ÚLTIMOS ATENDIMENTOS
Médico: Gabriella Maria Ramos Avila
Médico: Carlos Andre Bueno Klojda
Médico: Carlos Andre Bueno Klojda
Convênio: BRADESCO OPERADORA DE
Convênio: BRADESCO OPERADORA DE
Convênio: BRADESCO OPERADORA DE
Especialidade: Médico
Especialidade: Médico.
Especialidade: Médico
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO HOSPITALAR E DE RESPONSABILIDADE
FINANCEIRA
Eu, RAFAELA
PESSOA RAMOS
responsável pelo(a) menor acima identificado(a), em cas
necessidade, autorizo desde já a internação neste termo para a realização de todo o tratamento Médico-Hospitalar e/ou intervenção cirúrgica q
fizer necessária até a alta do paciente. Declaro estar ciente que serão cobrados nas situações abaixo relacionadas (Itens 1 ao 7) diretamen
responsável pelo menor os serviços Médico-Hospitalares de natureza particular ou considerados como tal e assumo a inteira responsabil
financeira pelo pagamento das despesas decorrentes da referida internação.
01-Não liberação da senha de internação e/ou prorrogação da mesma por parte do plano de saúde.
02- Internação sem cobertura do plano de saúde.
03-Diferença de acomodação hospitalar superior a que o plano de saúde oferece, a meu pedido.
04-Diária adicional caso a permanência no leito exceda uma hora após a alta hospitalar.
05 - Procedimentos médicos, exames complementares de diagnóstico, medicamentos, materiais, hemoterapia e honorários, que não
autorização ou cobertura do Plano de Saúde do paciente.
06-Todo procedimento anestésico (em casos cirúrgicos) deverá ser pago pelo responsável diretamente ao Médico Anestesista.
07-O acompanhante deve cumprir as medidas de prevenção de quedas e segurança, mantendo o paciente acompanhado, sob supervisã
todo o período de internação.
08 Outros serviços, a pedido ou escolhidos pelo responsável do paciente. Declaro e assumo estar ciente e sem qualquer coação, caso se
interesse, que o acompanhamento da equipe multiprofissional (médicos, enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia, psicologia, o
terapia ocupacional, dentre outros) não seja realizado pela equipe oferecida pelo Prontobaby - Hospital da Criança e/ou pelo plano de
custos das despesas com pareceres, acompanhamentos e procedimentos serão de minha total e integral responsabilidade financeira. Es
ciente e de acordo que quaisquer intercorrências ou complicações oriundas dos atos dos profissionais por mim indicados para acompan
menor, não serão de responsabilidade do Hospital, já que estou solicitando por minha livre e espontânea vontade.
Declaro conhecer, respeitar e fazer cumprir as normas internas do Hospital, estando ciente de que o mesmo não se responsabiliza p
valores ou objetos de uso pessoal que porventura venham a ser subtraídos da esfera de proteção do paciente, do acompanhante ou dos
Declaro minha ciência e concordância quanto a possibilidade de obras de melhorias e/ou manutenção no hospital, durante o período
do paciente, podendo ocorrer barulhos, transporte de materiais e movimentação de profissionais vinculados à obra.
Não será cobrado depósito no ato da internação do paciente (lei 3426 de 21/06/2000), porém o responsável pelo menor fica obriga
despesas diariamente, mediante a apresentação das referidas contas hospitalares do período.
Em conformidade com as recomendações do Conselho Federal de Medicina, somente é permitida a entrada e permanência de res
paciente no centro cirúrgico, incluindo sala de espera e sala de procedimentos, mediante autorização prévia do médico res
procedimentos. Agradecemos a colaboração, especialmente dos momentos em que solicitada a saída do ambiente do centro cirúrgico
CPF do Responsável 113-644.4
Rio de Janeiro, 12 de NOVEMBRO de 2025.
7 Rafalla Pessoa Ramos
Assinatura do Responsável pelo Paciente