2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Prontuário:
1203908
000212522
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESPO1
SUL AMERICA/ 545-ESPECIAL 100
COLECISTECTOMIA C/COLANG.P/VIDEOLAP
Procedimentos Previstos: 31005470
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
27/10/2025
06:32:15
Nome
RIAN SANTOS GUIMARAES
Celular: 21986215937
Telefone:
Nome Social:
Profissão
Natural de :
:
PUBLICITARIO
RIO DE JANEIRO
Nascimento: 14/06/1992 33a 4m 13 Sexo:
Ident.: 247289259
Est.Civil: SOLTEIRO
CPF:
21986215937
MASCULINO
15245395703
Cor:
SEM INFORMA
Bairro:
Endereço
:
RUA JOAO AFONSO, 21
CEP:
HUMAITA
22261040
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Filiação
:
JAKSON MARQUES GUIMARAES e CATIA MOREIRA SANTOS GUIMARAES
Conjuge
alouer
Responsav:
Ident. Resp:
RIAN SANTOS GUIMARAES
247289259
Telefone: (21)98621-5937
CPF:
152.453.957-03
Grau Parentesco PUBLICITARIO
Segurado
Ident. Seg
RIAN SANTOS GUIMARAES
247289259
Matrícula
;
54588888486276290011
Guia:
Telefone: 21986215937
CPF:
152.453.957-03
00267361
Senha:
5048391349
:
27/10/2025
Médico:
Validade:
28/10/2025
ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA
Prev.Saída 28/10/2025
Intern.
Observação:
AUT 1 DIARIA // COM ACOMP // APENAS CAFÉ DA MANHÃ // ACOM APTO // MENOR DE 60
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.