2 - Folha de Rosto
Filiação 1: MARY
EORGE HE
Nome SELAL
MASCUL SH
ULIN
MARO- 80-GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
62 2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
0:
1209193
Prontuário:
000062766
Procedimentos Previstos: 40201120
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESC01
SUL AMERICA/ 545-CLASSICO
ENDOSCOPIA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
GASTROENTEROLOGIA
DATA:
HORA:
30/10/2025
23:14:04
Telefone:
CPF:
MASCULINO
00809730782
Cor: BRANCA
Bairro:
CEP:
COPACABANA
22051002
Nome
:
GEORGE HELAL
Celular: 21982814048
Nome Social:
Nascimento: 10/09/1931 94a 1m 20 Sexo:
Ident.:
009713082
Profissão :
APOSENTADO
Natural de :
Est.Civil: CASADO
Endereço
:
RUA BARATA RIBEIRO, 682
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Filiação
:
Responsav:
ZAKI HELAL e MARY SHABRACH HELAL
GEORGE HELAL
Ident. Resp:
009713082
Telefone:
CPF:
008.097.307-82
Segurado : GEORGE HELAL
Ident. Seg
Matrícula
:
:
:
009713082
54588888010810770019
30/10/2025
Guia:
Telefone:
CPF:
00268694
008.097.307-82
Validade:
Conjuge :
Grau Parentesco: APOSENTADO
31/10/2025
Senha:
Médico: HELDER KONRAD DE MELO
Intern.
Observação: PACIENTE INTERNA AGUARDANDO SENHA // 545 CLASSICO // PACIENTE MAIOR DE 60 ANOS
Prev.Saída: 31/10/2025
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro, tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
filactóide
INF
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Pinça de preen.
REF
NGF33-
Fabricante: Micro
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Detentor do Re
ANVISA no: 1
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