3-Número da Guia Principal
Bradesco
1-Registro ANS
005721
Date de Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiário
Sauco
SSenha
JTR9SB2
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
Número da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
30/01/2026
89-Nome Social
NUBIA MANHAES PINTO DE SOUZA MATTOS
Numero da Carteira
960960023159018
NUBIA MANHAES PINTO DE SOUZA MATTOS
Dados do Solicitante
2-N° Guia no Prestador 1072321
17-Número do Conselho
1045865
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
13-Codigo na Operadora
327832
15-Nome do Profissional Selicitante
RODRIGO GARCIA DE FARIA
14-Nome do Contratado
HOSPITAL GERAL PRONTOCARDIO LTDA
Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados
21-Cariter de Atend.
22-Data da Solicitação
03/11/2025
23-Indicação Clinica
16-Cons. Prof.
06
24-Tabela
02-
25-Código de Procedimento
40201082
26-Descrição
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
327832
30-Nome do Contratado
HOSPITAL GERAL PRONTOCARDIO LTDA
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33-indicação de Acidente (acidente c doença relacionada)
23
34-Tipo de Consulta
9
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
12
91-Regime de Atendimento
01
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Deta
37-Hora Inicial
01-03/11/2025 13:15
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
13:15 22
40201082
41-Descrição
COLONOSCOPIA
INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
4-Seq. Rel. 45-Grau Part. 50-Codigo na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional
$6-Data da Realização em Serie 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
-_____
2-1_4_11_1_1
58-Observação/Justificativa
3-1_1_1/1_1_1/
4-1_1_1/1_1_1___
5-1 1 1/1 11/
6-1_1_1/1_1_1/
92-Saúde Ocupacional
80-Indicador de cobertura esp
00
27-Qtde Sol.
001
28-Qtde Au
001
31-Código CNE
3132471
42-Qtde
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acres.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor Total (R$)
001
1,00
311,88
31
52-Cons.Profissional
53-Numero do Conselho
54-UF
55-Código CBO
7-1_L_I_L_I_
8-111/LLL
9-1_1_1/1_1_1/____
10-1_1_1/1_1_11_______
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases Medicinais (RS)
0,00
65-Total Geral (R$)
0,00
0,00
63-Assinatura do Contratado
0,00
31
$5-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
311,88
0,00
66 Assinatura do Responsável Peis Autorização
67-Assinatura teneficiário ou Responsável
Informacies da conta
11/2025
001072321
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