Bradesco
Seguros
2-N° Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
25/09/2025
Dados do Beneficiario
7-Numero da Carteira
774560025321018
50-Nome Social
10-Nome
SIMONE DIAS DA SILVA BOTELHO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
421910
3-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
124388002
5-Senha
JRP4W72
14-Nome do Profesional Solicitante
6-Data de Valdade da Senha
8-Validade da Carteira
-Atendimento a RN
Não
13-Noma do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
15 Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
52391613
17-UF
RJ
18-Código CBO
206 MEDICO EM
LIETE MARTHA CAMARA
Dades do Hospital/Local Solicitado/Oados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
421910
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
20- Nome do Hospital Local Sollicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
[21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qide, Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso da Quimioterápico
0
28- Indicação Clinica
DN:: DC: DA:: :: P:: GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: HMCONSULTORIO.
29-CIO 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Axelstencials Adicionale
34-Tabela
16
16
35 Código do Procedimento ou
Nom Assistencial
30-Descrição
40202038
40201082
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados de Airtorização
39-Data Provável da Admissão
13/11/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
[41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37-Qlde, Solic.
38-Qtde, Aut.
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADMIREDE NACIONAL PLUS (30) - PL EMPRESARIAL) MED(AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMER AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
48-Data da Solicitação
25/09/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
xSimone Dias da silve
Botelho.
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 25/09/2025 18:00