FORMULÁRIO / FARMÁCIA
REDE DOR Vigência Revisão
19/04/2026 00
HOSPITAL
Código:
HBN.FAR.FOR.049
Página BALBINO
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AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Nome : PALOMA LOBO DE OLIVEIRA
Nome Social :
Filiacao: MARIA INES DA SILVA LOBO
Nasc.: 13/12/1982 - 42 anos Sexo: F
Regi :5024595 Pront: 000573559
Entrada: 10/11/2025 -12:31 Leito:215
Conv. SUL AMERICA/545 EXATO E A
:
°
5024595
Diagnóstico:
Rio de Janeiro, (0 de 100 de 2025
Obendlade Blonbida
Medicamento solicitado:
SUGNMAGEX
Dose diária: 2007.
+
Justificativa de uso:
Deverter BNM.
Data do início (0/11/25
Tempo de uso:
های اندک
pon
Посилено
DOSE DIÁRIA E TEMPO DE USO SÃO CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Microrganismo isolado:
Local de isolamento:
Antibiograma:
Estado atual do paciente:
( ) SIM
( ) NÃO
=
Ventilação mecânica:
( ) SIM
PAM:
( ) SIM
Aminas vasoativas:
( ) SIM
Sedação:
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) SIM
Outros antibióticos:
( ) NÃO
( ) SIM
( ) NÃO
Quais:
Dr. Marcos Fernandes Ribeiro
Anestesiologista
CRM 5250821-1
RQE 49673
Carimbo e assinatura do
médico
Carimbo e assinatura do
farmacêutico