amil
fácil
1-Registro ANS
355097
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
31/10/2025
202500642649
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
081918061
50-Nome Social
10-Nome
MIRIAN CARLOS XAVIER DOS SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14 - Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
30/12/2025
7)
2-No Guia no Prestador
477459703seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
DEISE LUCIA GERSTNER DE OLIVEIRA DE ECHEVERRIA
15- Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
566310
17-UF
RJ
18-Código CBO
225250
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
73309745
22 Caráter do Atendimento
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL
HOSPITAL PASTEUR
21 - Data sugerida para internação
07/11/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
N
28 - Indicação Clinica
CISTOCELE GRAU 3
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29 - CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opelunal)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ZOD
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31302050
36-Descrição
Colpoplastia Posterior Com Perineorrafia
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
31302041
Colpoplastia Anterior
1.0
1.0
3 -
+
6-
-
9-
10-
11-
12-1
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
07/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
73309745
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
-
AMIL HOSPITAL PASTEUR
45- Observações/Justificativa
EEEEEE
E E E E E E E E E E
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7421710
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Pedido: 477459703 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
46-Data da Solicitação
30/10/2025
Impresso em 07/11/2025 15:29:08
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Aman Carlos Karter
Jautie
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