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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
28/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125152515
5 - Senha
JSCT5H2
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
775376004324003
50 Nome Social
10 - Nome
CRISTIANE DOS SANTOS SILVA BALBINO
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
424510
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUCIA
14 Nome do Profissional Solicitante
ROBERTO PICHNISKI ARAUJO
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
424510
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52704911
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUCIA
18 Código CBO
308 MEDICO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
21/10/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: MIOMASUBMUCOSO -
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
31303188
31303064
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
21/10/2025
-
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
-
45 Observação / Justificativa
HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO
DILATACAO DO COLO UTERINO
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
- ADM(PL. EMPRESARIAL - NACIONAL II(227)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
1
1
1
44 Código CNES
46 Data da Solicitação
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
14/10/2025
Gerado em: 30/10/2025 10:00