H856862
hospitalar
cho de seu corpo dinics
"PASA DE INTERNAÇÃO
1-Registro ANS
331988
Saúde AMS
GUIA DE SOLICITAÇÃO ADD
2-N° Guia no Prestador: 31886065
3- Número da Gula atribuido pela Operadora
256869251
4.Data da Autorização
5-Senha
06/10/2025
2568692515
6- Data da Validade da Senha
15/12/2025
Em razão disso, ost
nais, a quem é asse
Missionais capacitados,
eitos pelo Paciente elou
olicitada pelo Paciente e
ponsável.
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
0150450701
50 Nome Social
dos referentes aos servi
na forma das cláusulas
scolha do Paciente elou
transferência acima refer
elou Responsável a
obrança dos valores
mento das ações judicia
10- Nome
VANIA CORREIA MALAVOLTE BRANDT
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
30145502000171
14- Nome do Profissional Solicitante
8-Validade da Carteira
31/12/2025
13- Nome do Contratado
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
9- Atendimento a RN
N
15- Conselho Profissional 16- Número do Conselho
17-UF
18- Código CBO
06
01042947
RJ
225270
21 Data sugerida para internação
16/09/2025
e as despesas
ais de 1% (um por cent
DANIEL TAVARES DE ALVARENGA
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
Lei Geral de Proteção de
ágina: <
19 - Código na Operadora / CNPJ
30145502000171
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas 26-Previsão uso OPME 27-Previsão uso quimiot.
N
S
1
trato, com a exclusão d
1
gual teor e forma, na
28 - Indicação Clinica
EM ANEXO
2
1
LTE BRANDT
29-CID 10 Principal (Opcional) 30-CID 10 (2) (Opcional) 31-CID 10 (3) (Opcional) 32-CID 10 (4) (Opcional) 33-Indicação de Acidente (acidente ou
doença relacionada)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição
ou Item Assistencial
37-Qtde 38-Qtde
Solic
Aut
18
60000651
DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD - DIÁRIAS
1
1
2-
22
30737010
Sinovectomia total procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
CIRURGIÃO
1
1
22
31403360
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) -
CIRURGIÃO
1
18
60000651
DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD - DIÁRIAS
1
1
22
30737010
-
Sinovectomia total procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo -
ANESTESISTA
1
Dados da Autorização
39- Data Provável da Admissão Hospitalar 40-Qtde. Diárias Autorizadas
16/09/2025
2
41- Tipo da Acomodação Autorizada
15
44- Código CNES
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 Nome do Hospital/Local Autorizado
30145502000171
45-Observação / Justificativa
HOSPITAL FLUMINENSE S/A
Autotransplante e microneurorrafia E MICRONEUROLISE MULTIPLAS- não pertinentes, sem evidencia de lesão nervosa ou vascular passiveis de reparo. Demais códigos pertinentes
OPME: Adcon gel-material não imprescindival ao procedimento cirúrgico; pinça bipolar-pode ser utilizado material permanente do Centro cirúrgico SEM OPME PARA CASO
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário
15/09/2025
49-Assinatura do Responsável Aut.