Operadora de
Planos S/A
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
06/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
954190089583007
50 Nome Social
10 - Nome
LUCINEIDE MARIA DOS SANTOS
Dados do Contratado Solicitanta
12-Código na Operadora
193216
2-N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
124246400
5-Senha
JR5TZ89
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
PRO OFTALMO
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
1189930
17-UF
RJ
18-Código CBO
46 MEDICO
14 Nome do Profissional Solicitante
rafael
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
193216
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
PRO OFTALMO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
03/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
.
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P: ; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: ESTRABISMO EM AMBOS OS OLHOS
29 CID 10 Principal
E990
30 - CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou liens Assistenciale Adicionals
34-Tabela
35- Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30311039
16
30311047
ESTRABISMO CICLO VERT/TRANSPOS-MONOCULAR-TRAT.CIR
ESTRABISMO HORIZ - MONOCULAR - TRAT CIRURGICO
16
30311020
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL
16
30303087
SUTURA DE CONJUNTIVA
Dr. Rafael Schettino
Médico Oftalmologista
CRM RJ 52-118993-0
RQE 51558
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
2
2
22
2
2
2
0
X Jucineide maria dos Santos
Gerado em: 03/11/2025 08:03