amil
I-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
088225444
Dados do solicitante
13-Código na operadora
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020576014
-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter de Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
ERICA REJANE DE ARAUJO OLIVEIRA
14-Nome do Contratado
ALICE PAES ALVES PEQUENO
16-Conselho profissional
CRM
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clinics
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-L
05-LL
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
-
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
in
1- UUUUU
2 - UUUU/\_\\
3-U__I
4 - ULU½½\___________
5- \/\\\
37 - Hora inicial
LULU
UJ:LU
UJ:LU
a UJ:UU 22
3333
UJ:LU a U: LI
L:L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seg.Ref.
50-Código na Operadora/CPF
49-Grau part.
33333
ப
L
ப
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477611378seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadors
477611378
17-Número no Conselho
1105540
18- UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
38-Hora final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Via
a UJ: UU UJ
a UJ: U
a UL
40202666
ப
LU.
LL
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
LU
LL
ככככב
51 - Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
-
05-\|/\|\_\ _—_—_I.
06 LLL\/|\_\_LLI
UJ
56-Data de realização de Procedimento em série
01-__/\_\_____|
02 - LU_/\___\_\__
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477611378
59-Total de Procedimentos (RS)
.
Assinatura do Responsável pela Autorização
05/11/2025 11:29:06
03 - டப்பNUI
04 - //U.
60 Total de Taxas e aluguels (RS)
61- Total de Materials (RS)
JJJJJ.
62- Total OPME (RS)
67- inatura Beacciario a Responsável
eira
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Selic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
L
U
92-Saúde Ocupacional
ப
45-Fator Red. /
+4-Tec.
46 - Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc.
コココココ
படப
L
J.UU
U.LU
U.UU
LILL
L.LL
L
J.UU
படப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
டப
டப
LU
LI
L
L
07-LLLLLLLL
08-LLLLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
LU.LIUI
54-UF
EEEEE €
09-LLLTLL
10-LLUMLIV.
64 Total de Gases medicinais (RS)
68- Assinatura do Contratado
الحالا
.
للال
ــلال
55-Código CBO
LLL
LLU
L
65- Total Geral (R$)
Anna Lujza ves
Gastroenterolst
CRM 52-1135627/50
Tiss - v4.01.00