AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
84 1,78.
PA
GARRY EDWARD NASH
(Preench
Nome do
Filiação: ANN NASH
Nome co
596m
Data de
Data de A
Nome do
Nascimento: 04/07/1966
Prontuário: 803720
Convênio.: AMIL
AB DEFA
FC
Jejum (hs):
Avaliação ASA
Entrada: 13/11/2025 06:18
Atendimento: 1244486
Direito Esquerdo Não se aplica
Dor
Sólido: 780 hs of OIV
Liquido
hs V
AVALIAÇÃO CLÍNICA
OVI DE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardiaca
Negativo
Neurológico
Degativo
Valvulopatia
Convulsões
AVC
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Negativo
Coronariopatia
Hipertensão
Dormência/Fraqueza
Cefaléia
Patologia da Tireóide
Infarto do Miocárdio
Outras:
Arritmia
Outras:
Gravidez:
Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Outras:
Respiratório
Negativo
Renal
Dependência O₂
Asma
Insuficiência renal
Negativo
Diálise
Câncer
Apnéia do sono
ODPOC
Litíase Renal
Quimioterapia
✓ Outras: Anu no SoNo Outras:
Outras:
TGI/ Hepático
Negativo
Hematológico
Negativo
Hábitos sociais
Negativo
Radioterapia
Negativo
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/ Diarreia
Gastrite/Ulcera
Cirrose
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Coagulopatia
Anemia
Alcool
Drogas
Tabaco:
Cigarros/dia:
Outras:
Outras:
Outras:
Infeccioso
□ HIV
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
Resultados de exames ✓ Sem exames
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
Outras:
Outras:
U:
C:
Glicose:
Alergias
Negativo
Tipo/Agente:
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
√O
Na:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Respiratório:
Outros:
Reação:
Tipo/Agente:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
(verifica
COSAURANT. 52 (26)
Morarnowa to 74
A MOD. MON 1200, A
Af
Via aérea
História de via aérea dificil: Sim ☑Nac
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: I CON
Avaliações:
Não
Sim Não
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma: FAL
VS
Solicitações
Sim Não
Sim
Não
Sangue: Simão
UTI: Sim Não
2 cm
Comentário sobre achados
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Aucup
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
ta: 11/120fora: 06:45
Versão 004/2016-178687
Planejamento anestésico
65
Fabricio Moraes
Médico
CRMBJ 52679607
continua no verso
Anestesiologista: Nome legivel, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
104
MEDICOS