SAUDE
CAIXA
-Registro ANS
31292-4
Data da Autorizaç
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2-N Guia no Prestador
3 - Número da Gula Atribuido pela Operadora
70178910
DE INTERNAÇAO
03/10/2025
Dados do Beneficiário
-
Número da Cartera
0101352965010294
50 Nome Social
Senha
701789107
Validade da Carteira
26/01/2032
10- Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dados do contratado Solicitante
12-Código na Operadora
60884855001207
14- Nome do Profissional Solicitante
13 Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
15- Conselho
Profissional
16 - Número no Conselho
p.2
00
6 - Data de Valdade da Senha
13/12/2025
9-Atendimento a RN
N
898004120113711
17-UF
18-Código CBO
225275
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19. Codigo na Operadora/CNPJ
60884855001207
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
21 - Data sugerida para internação
03/10/2025
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Orde. Diárias Solicitadas 26-Previsão de uso de OPME 27 Previsão de uso de quimioterápico
28-Indicação Clinica
em anexo
29-CID 10 Principal 30-CID 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
(Opcional)
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35. Código do Procedimento 36-Descrição
1
S
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
22
3.02.05.069
22
3.02.05.069
22
3.02.05.069
Amigdalectomia lingual
Amigdalectomia lingual
Amigdalectomia lingual
22
3.05.01.067
22
3.05.01.067
22
3.05.01.067
18
L22
22
22
22
22
6.00.00.554
3.05.01.121
3.05.01.121
3.05.01.121
3.05.01.121
3.05.01.130
Epistaxe
Epistaxe
Corneto inferior cauterização linear-unilateral
Corneto inferior cauterização linear - unilateral
Corneto inferior cauterização linear - unilateral
DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES
-
-
-
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
Epistaxe cauterização da artéria esfenopalatina
cauterização da artéria esfenopalatina
cauterização das artérias etmoidais
-
-
-
37 Qide Solic 38.Qtde Aut
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
2
2
[1° Auxiliar Cirúrgicol
2
[Anestesista]
2
[Cirurgião]
2
2
[Despesas Hospitalares]
2
2
[Diárias]
[Anestesistal
2
2
[Cirurgião]
2
2
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesistal
2
2
2
2
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40-Qtde. Diarias Autorizadas 41-Tipo da Acomodação Autorizada
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45 - Observação / Justificativa
Favorável aos Procedimentos
1
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação/ Caráter de atendimento: Eletivo)
Valor de Nota Fiscal
44-Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
os no total de R$ 12.121,00
Já incluindo a taxa de comercialização de 15%
e OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
conforme menor valor apresentado. O faturamento
48 Assinatura do Beneficiário Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
03/10/2025