Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: SIRLINGE PEREIRA DA SILVA
Convênio: AMIL
CPF: 090.013·547-69
E-mail: DDAIR. Ni@GMAIL.COM_Data Nasc.: 01107176
Idade: 49 anos Peso atual: 45
Já foi anestesiado antes? (X) sim ( ) não.
kg.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia? PARTO
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (x) não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
TRANSPLANTE REMAL
Tem pressão alta? () sim ( ) não.
É diabético? ( ) sim (x) não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim () não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim () não.
É fumante? ( ) sim não.
Já teve pneumonia? () sim () não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (x) não.
Já teve hepatite? ( ) sim (x) não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? (x) sim ( ) não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
()sim não. Qual?
-
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
SINVASTATINA-LOSARTANA ATENOLOL - ARRESOLINA NEO FELICO
COMPLEXO B
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim ) não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini