Bradesco
Seguros
2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
22/09/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
775370000051002
50-Nome Social
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
124152197
5-Senha
JRFZGE1
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
10-Nome
CHRISTINE MICHELE BLAYER
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
111511
14- Nome do Profissional Solicitante
Mariana Gomes Cabral
13 Nome do Contratado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
111511
.
15 Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
852031
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
18-Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAO EM
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
-
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26- Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA:; 1: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35- Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
23/09/2025
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
45-Observação / Justificativa
ADM(PL. EMPRESARIAL - NACIONAL II(227)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
22/09/2025
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 10/11/2025 17:09