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AnexoOperadora-781ad5...
Bradesco
Seguros
2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
17/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
771608004766004
50-Nome Social
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124715749
5-Senha
J7HV2C5
10-Nome
VAGNER BARBOSA FERREIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
425419
14-Nome do Profissional Solicitante
13-Nome do Contratado
HOSPITAL VITORIA
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
52932949
17-UF
RJ
GABRIEL GATTO GONZÁLEZ
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
425419
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL VITORIA
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
OK
18-Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
04/10/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA:; I:: P:: GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: em anexo -
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31009336
31009158
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
04/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEO
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
45 - Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
1
1
44-Código CNES
1
1
46-Data da Solicitação
03/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 22/10/2025 07:54
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