ESTRADA DOS TRES RIOS
Fone: 2430-3770
Registro: 2799441
MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A.
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
- Interno
- RIO DE JANEIRO
/RJ
Data: 12/11/2025
Hora: 11:10
Leito: POS02
Clinica: CIRURGIA GERAL
Prontuário: 005161344 Convênio: 012/33 SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100
Procedimentos Previstos:
Nome:
: NATACHA MACACIEL DE FREITAS
Nascimento: 05/05/1982 43 anos
Profissão:
Natural de: RIO DE JANEIRO
: RIO DE JANEIRO
Endereço : AVENIDA GASTAO SENGES
Cidade
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
RIBEIRO VASCONCELLOS
Est.Civil: Casado
Ident.: 11229831-0
Telefone: 21976941555
Sexo: Feminino
Cor:
CPF: 09204984775
Religião: NAO INFORMADA
,125
Estado: RJ CEP: 22631280
Bairro: BARRA DA TIJUCA
Filiação : SERGIO LUIZ DE REITAS RIBEIRO e MARA REGINA MACACIEL RIBEIRO
Responssav: NATACHA M
Ident.Resp: 11229831-0
Tel: (21) 97694-15
CPF: 092.049.847-75
Segurado. : NATACHA MACACIEL DE FREITAS RIBEIR Telefone: (21) 97694-15
Ident. Seg: 11229831-0
Matricula: 557888884874010
Intern. 12/11/2025
Conjuge: OCTAVIO ALBERTO MACHAOD DE
Profiss:
CPF: 092.049.847-75
Validade: 13/11/2025
VASCONCELLOS
Guia: 213613938
Senha: 5048648137
Médico: ACRYSIO PEIXOTO DE SOUZ
Observação: ELETIVA // SENHA: 5048648137 // 01 DIARIA // ACOMP. + CAFE // COD.: 3010152 x 2 // VANESSA
Prev. Saída: 13/11/2025
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser
admitido para tratamento, o paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias,
procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços gerais ou específicos,
requisitados por seu (s) médico (s). Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização
expressa do paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente,
diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que
tal decisão não implique risco de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica.
Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quando o
paciente tiver direito a fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital Rios D'or, as faturas serão
encaminhadas diretamente a essas instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas
não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo, houver, por parte dessas instituições,
recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos paciente ou seus
representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas
hospitalares serão ou não incluídas no seu plano.
RIO DE JANEIRO, 12 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
D
Recepção: V.LINS
Hi
M
En
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legivel:
Identidade:
NATACHA MACACIEL DE
FREITAS RIBEIRO VASCONCELLOS
Soo
Filiacao:MARA REGINA MACACIEL RIBE
Nase 05/05/1982-43a6m7d
SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100
Entrada: 12/11/2025 - Hora: 11:04
Pront: 005161344
2799441
Interno