PO
DESCRIÇÃO DO
ATO CIRÚRGICO
(Preencher quando não houver etiqueta)
Nome do Hospital:
Nome completo:
Data de Nascimento:
1
Idade:
Sexo:
Data de Admissão:
1
Hora:
Nome do diretor médico:
Registro:
CRM:
Leito:
Diagnóstico pré operatório:
Estenose cenical
Diagnóstico pós operatório:
Cirurgia proposta:
videohuterapéu
Kido hurterscope
Cobrança: (Preenchimento obrigatório para faturamento)
Código AMB/TUSS
31303138
Cirurgia realizada
си
videohisteroscopic cunyes
Equipe cirúrgica:
Roberto Pichmiski
Médico
Cirurgião:
CRM 5270491-1
1º auxiliar:
2º auxiliar:
3° auxiliar:
4° auxiliar:
Anestesiologista:
D
Perfusionista:
Instrumentador:
Instrumentador empresa:
Grau de contaminação:
Limpo
Profilaxia Antimicrobiana:
Rafael C. Cajazeiras
Médico Anestesiologista
CRM: 520104026-0
Potencialmente contaminado
Não ✓ Sim
Antibiotico:
Cefazolina
Dose Única
Via de acesso
Mesma via
Via diferente
Mesma via
Via diferente
□ Mesma via
Via diferente
□ Mesma via
Via diferente
CRM
Cobrança honorários médicos
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Hospital
Via Hospital
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Contaminado
Cefuroxima
Outros:
Duração da Profilaxia :
Exames solicitados:
Anatomopatológico:
Sim
Não se aplica
Material:
Ferar
uters
Laboratório:
Local:
Congelação: 0 Sim
24 horas
48 horas
Outros:
Figment de endomet
N° de peças:
☐ Não se aplica
Patologista:
☐ Cultura ☐ Outros
Local coletado do exame:
Exame: ☐ Liquor ☐ Citologia oncótica
Laboratório:
Intercorrências/ Complicações: ☐ Não
☐ Sim (descrever na descrição da cirurgia)
Houve perda sanguínea maior que o esperado para o procedimento: □ Não
☐
Sim
Versão 004/2016 - 180575
Infectado
continua no verso
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MÉDICOS