Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2-N° Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
28/07/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
121459357
5- Senha
JNFLVS8
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
774975001309005
50 Nome Social
10-Nome
KLAREN NUNES OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
-
16 Número do Conselho
1042947
17-UF
RJ
18-Código CBO
50 MEDICO ORTOPEDISTA
14 - Nome do Profissional Solicitante
Daniel Tavares de Alvarenga
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
21-Data Sugerida para Internação (Real)
06/11/2025
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
1
26 Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA:;:; P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
16
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
30737010
31403360
30705037
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
18/07/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
SINOVECT TOTAL - VIDEOARTR PUNHO E TUNEL DO CARPO
TRAT MICROCIR NEUROPAT COMPRES (TUM, INFLAM, ETC)
AUTOTRANSPL 2 RET(CUT C/MUSC),LIG P/PEDIC VASC
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
45 - Observação / Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
17/07/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 03/11/2025 09:34