Operadora de
Planos S/A
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiario
8-Número da Carteira
954590074705009
10-Nome
ALAN DIAS BASTOS
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
773271
15-Nome do Profissional Solicitante
Paulo Eduardo Campana Ribeiro Filho
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
3-Número da Guia Principal
125876471
5-Senha
JT6TCY1
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125876471
14-Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
16-Conselho Profissional
CRM
17-Número do Conselho
764353
18-UF
RJ
19-Código CBO
131 CLINICO GERAL
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
ELETIVO
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clínica
rastreio
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou Item
16
40202615
16
40202666
26 - Descrição
EDA C/BIOPE T.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
}
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
WWW.CHODY COURS
OSCOMY.COM SOLVERVIE
MY COME LEV
con BDRIVE CHE
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic
28 Qtde. Aut.
1
1
1
1
31-Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta 35-motivo de Encerramento do Atendimento
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92- Saúde Ocupacional
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 - Hora Inicial
38-Hora Final
39-
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44 -
45 - Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissional (is) Executantes(s)
48-Seq. Ref
49-Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação / Justificativa
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
52 - Conselho
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
) FIN(s/acomp)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL EMPRESARIAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA,
59-Total de Procedimentos (R$)
61-Total de Materiais (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
62-Total de OPME (R$)
67 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
68 Assinatura do Contratado
Gerado em: 31/10/2025 06:27