alidação Prévia de Procedimentos
tação de SP/SADT
SulAmérica
Saúde
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005323
Nº da Guia
211108480
Senha
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
No da Guia Principal
No da Guia no Prestador
54588888020050660012
Data da Autorização da VPP
CNES
3594432
Data da Solicitação
25/09/2025
Data de Validade da VPP
Status
Autorizado
Descrição do Motivo.
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
JOYCE MYCAELLA MANFREDI SANTOS
Plano
DIRETO NACIONAL
Carteira do Beneficiário
545 88888 0200 5066 0012
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
25/09/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
23/04/1993
Feminino
Produto
Recém Nato
Não
545 EMPRESARIAL AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
Código
Descrição
Qt. Qt.
Solic. Aut.
Motivo da Negativa
1
64602559 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM 01 01
BIOPSIA
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 28/09/2025 08:24:47
006246
Pagina 1 de 1
SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H204664
Registro Civil: Joyce Mycaella Manfredi Santos
Nome Social:-
Dt Nascimento: 23/04/1993 Idade: 32a 5m 6d
CPF:141.097.587-85
DtHr Admissão: 29/09/2025 07:35
Registro:H204664
Sexo: Feminino
Tipo Atend.:
Prontuário:
Convênio/Plano:Sulamerica Gts / Direto Nacional Enf
EXTER
000129175
Matrícula: 54588888020050660012
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Tipo de cirurgia:
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
Tipo
Código
ELETIVA
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
08:30
29/09/2025
Hora de término do procedimento: 08:40
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Procedimento
PRINCIPAL 40202038
CIRURGIÃO
CRM
ANESTESISTA
CRM
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
1070754 - RJ
Thamara Aida
Gastroentersta
567075-/RQE 37096
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
1085611 - RJ
Quantidade
1
Dr. Paulo Otávio Gedeon
Anestesiologista
CRM 52-0108561-1
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
1. Esofagite péptica erosiva - Grau B de Los Angeles
2. Hérnia de hiato por deslizamento (3 cm)
pinça de biópsia
MATERIAIS UTILIZADOS (OPME)
INFORMACÕES ADICIONAIS